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Diabetisches Fußsyndrom (DFS)

Ein Diabetisches Fußsyndrom kann sich bei Menschen entwickeln, die dauerhaft einen zu hohen Blutzucker haben. Einerseits werden durch die Erkrankung die Nerven in den Füßen geschädigt und die Schmerzempfindlichkeit der Füße nimmt ab. Druckstellen oder Verletzungen werden von den Betroffenen nicht mehr wahrgenommen (diabetische Polyneuropathie). Zusätzlich führt die Nervenschädigung zum Verkümmern wichtiger Fußmuskeln, was zu Fußdeformitäten wie Krallenzehen führen kann. Andererseits verengen sich bei Diabetes die Blutgefäße in den Beinen. Die Füße werden nicht mehr ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt; die Wundheilung ist gestört. Zusammen kann dies zu irreparablen Schäden an den Füßen führen, die im Spätstadium sogar eine Amputation des betroffenen Körperteiles notwendig machen können.

Therapie

Wichtig sind regelmäßige Kontrollen der Füße durch einen Arzt, aber auch, wenn sich dort Blasen, Risse oder kleine Wunden gebildet haben. Besonders gut sind wiederholte Termine bei einem medizinisch geschulten Fußpfleger (Podologen) und eine Entlastung der Druckstellen durch fachgerechte Schuh- und Einlagenversorgung. Für fortgeschrittene Stadien gibt es heute verschiedene interventionelle Verfahren, z.B. die Aufdehnung von Blutgefäßen mit Ballonkatheter oder die Bypass-Chirurgie, die die Durchblutungssituation auch in schweren Fällen verbessern können. Entzündungen stellen eine Gefährdung des betroffenen Fußes dar und bedürfen einer sofortigen Therapieeinleitung mit Wundreinigung, Eiterentleerung, Antibiotika-Gabe und Ruhigstellung.

Diabetische Polyneuropathie (PNP)

Die Diabetische Polyneuropathie ist eine Nervenschädigung, die durch eine schlechte Blutzuckereinstellung verursacht wird. Circa eine Million Diabetiker leiden hierzulande an PNP. Charakteristisch ist das Auftreten von Taubheit, Kribbeln oder Schmerzen zunächst an Zehen und Füßen, dann auch an Fingern, Händen und Knöcheln bzw. Unterschenkeln. Für manche fühlt es sich an, als würden sie „auf Watte“ gehen. Der Verlauf ist häufig so schleichend, dass die Betroffenen lange nichts bemerken, weil sie sich an die sich allmählich verändernde Wahrnehmungsfähigkeit anpassen. Wenn die Schmerzempfindung gestört ist, kommt es oft zu schmerzlosen Wunden, die wegen der gestörten Funktion auch nicht gut heilen und gefährliche Eintrittsstellen für Infektionen sind.

Therapie

Am wichtigsten ist eine optimierte Blutzucker-Einstellung. Daher sollten Betroffene regelmäßig ihren Arzt für Bluttests und Kontrolluntersuchungen aufsuchen. Darüber hinaus ist es sinnvoll, täglich die Füße auf Blasen, Rötungen, Schwielen etc. zu untersuchen. Die Füße sollten täglich mit warmem Wasser und einer milden Seife gereinigt und anschließend eingecremt werden. Eine regelmäßige professionelle medizinische Fußpflege sorgt für die richtige Pflege der Fußhaut und Zehennägel. Gegen die Nervenschmerzen und zur Symptomlinderung können Medikamente hilfreich sein. Bei manchen helfen auch Nervenstimulationen (TENS) oder physikalische Therapie (z.B. Krankengymnastik, Wechsel- und Bewegungsbäder).

Durchblutungsstörungen peripherer Arterien (pAVK) bei Diabetes mellitus

Die pAVK ist eine Erkrankung der arteriellen Gefäße, die häufig bei Diabetikern mit schlecht eingestelltem Blutzucker auftritt. Man hat errechnet, dass jede HbA1c-Erhöhung um einen Prozentpunkt das Risiko für eine pAVK um 28 Prozent erhöht. Zunehmende Veränderungen der Gefäßwände führen zu Engstellen in den Adern, so dass das Gewebe nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt wird. Betroffene haben bei Belastung Schmerzen in den Beinen, was beim Gehen zu häufigen Gehpausen führt. Die diabetische Angiopathie ist eine spezielle Form der pAVK. Sind die Füße schlecht durchblutet, ist auch die körpereigene Abwehr vermindert, kleine Fußwunden können sich leichter bakteriell entzünden. Sie ist bei Diabetikern der Hauptrisikofaktor für den Extremitätenverlust. Risikofaktoren für eine PAVK sind neben Diabetes vor allem das Rauchen ("Raucherbein"), Bluthochdruck sowie ein erhöhter Cholesterinspiegel.

Therapie

Grundlage jeder Therapie ist eine gute Blutzuckereinstellung; der HbA1c-Wert sollte im Bereich von 7 Prozent oder darunter liegen. Auch ein möglichst normaler Blutdruck und gute Blutfettwerte sind wichtig. Je nach Lage und Ausmaß der Engstellen in den Gefäßen, können diese mit einem Ballon aufgedehnt und Ablagerungen ausgeschält werden. Dabei wird meist ein Stent, also eine Gefäßstütze, gegen eine erneute Verengung eingesetzt. Bei Gefäßverengungen über längere Strecken muss ein Bypass gelegt werden. Lässt sich die Durchblutung nicht mit einem operativen Eingriff verbessern, kommen gefäßerweiternde Medikamente zum Einsatz.

Chronische Veneninsuffizienz (CVI)

Unter einer chronisch venösen Insuffizienz, kurz CVI genannt, verstehen Fachleute eine "chronische Rückflussstörung des venösen Blutes zum Herzen hin". Das heißt, das Blut versackt in den Beinvenen und staut sich dort. Ursachen sind Fehlfunktionen der Venenklappen oder auch oberflächliche Krampfadern, die zu einem gestörten Blutfluss in den tiefen Beinvenen führen. Es kommt zu Schwellungen, die Beine werden müde, schwer und kribbeln. Infolge des verringerten Blutflusses wird das umliegende Gewebe nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt und kann absterben. Verhärtungen, Verfärbungen sowie offene, nässende Wunden, meist am Fußknöchel, können die Folge sein. Diese heilen oft nur schlecht und können sich infizieren.

Therapie

Als Basismaßnahme in der Behandlung der chronisch venösen Insuffizienz gelten Kompressionsmittel, z.B. elastische Verbände und Kompressionsstrümpfe. Sie fördern bei regelmäßiger Bewegung (Gehen) den Blutfluss in den Gefäßen. Der Rücktransport des Blutes wird gesteigert und die Thrombosegefahr vermindert. Bei CVI, die ihre Ursache in einer Venenklappenschwäche oberflächlicher Venen hat, kann eine Verödungsbehandlung das Beschwerdebild mindern. Der bekannteste Venen-Eingriff ist wohl die Krampfader-Operation oder Varektomie. Beim „Stripping“ werden die sogenannten Stammvenen über kleine Hautschnitte herausgezogen und entfernt. Moderne Verfahren setzen Laser und Radiowellen zur Verödung ein.

Neuroosteoarthropathie (DNOAP)

Die diabetische Neuroosteoarthropathie (DNOAP) – auch Charcot-Fuß genannt – ist eine bei Patienten mit Diabetes und diabetischer Polyneuropathie (PNP) selten auftretende schwere Komplikation. Etwa 0,5-1 % der Diabetes-Patienten mit PNP leiden an dieser Sonderform des Diabetischen Fußsyndroms, die zu einer völligen Zerstörung des Fußskeletts führen kann. Die Erkrankung ist im Akutstadium durch Schwellung, Rötung und Überwärmung gekennzeichnet. In dieser Phase werden die Knochen weich, so dass es durch fortgesetzte Belastung zu schweren Fehlstellungen (Deformitäten) des Fußskeletts kommen kann.

Therapie

Der akute Charcot-Fuß wird nicht operativ behandelt, sondern in einem speziellen Gips (Total-Contact-Cast) oder einer 2-Schalen-Orthese ruhig gestellt. Die wie ein überdimensionaler Ski-Schuh aussehende Orthese stützt am Knie ab und schützt und entlastet den Fuß. Kann aufgrund von Übergewicht oder aus anderen Gründen eine solche Entlastung nicht durchgeführt werden, muss die Entlastung im Rollstuhl erfolgen. Wenn es gelingt, Fußform und Struktur zu erhalten, kann nach Abklingen der DNOAP eine Versorgung mit einem überknöchelhohen, orthopädischen Maßschuh erfolgen. Zusätzlich sind Einlagen in Form einer diabetes-adaptierten Fußbettung nötig.

Diabetischer Risikofuß

Diabetiker mit bereits diagnostizierten Durchblutungsstörungen oder Nervenschädigungen tragen ein erhöhtes Risiko für das diabetische Fußsyndrom. Das Entstehen von Fußkomplikationen kann durch verschiedene Risikofaktoren begünstigt werden, wie häufiges barfuß gehen; Hornhautschwielen, eingewachsene Zehennägel, Hühneraugen, ungeeignetes Schuhwerk und Fußfehlstellungen. Auch ein ungesunder Lebensstil (Rauchen, zu viel Alkohol, ungesunde Ernährung, wenig Bewegung, starkes Übergewicht) trägt zur Entstehung eines diabetischen Fußsyndroms bei. Träger von Gelenkimplantaten sind ebenfalls stärker gefährdet.

Prophylaxe

Menschen mit Diabetes sollten ihre Füße regelmäßig – mindestens einmal jährlich – von einem Arzt untersuchen lassen. Dabei werden Hautbeschaffenheit, Durchblutung, Temperaturempfindlichkeit und Sensibilität kontrolliert. Auch die Schuhe sollten einer regelmäßigen Inspektion unterzogen werden, denn die häufigste Ursache für die Entstehung von Verletzungen der Füße ist ungeeignetes Schuhwerk. Hilfreich ist eine professionelle Pflege der Füße durch einen medizinisch geschulten Fußpfleger (Podologen). In Schulungen lernen Diabetiker ihr persönliches Risiko einzuschätzen und vorbeugende Maßnahmen kennen. Da jede krankhafte Veränderung am Fuß, z.B. Pilzerkrankungen, Verletzungen und Fehlstellungen, Auslöser für schwerwiegende Komplikationen sein können, sollten sie behandelt werden.

Druckulzerationen

Ein Druckulcus oder Druckgeschwür ist eine Wunde, die durch länger anhaltenden Druck auf dieselbe Stelle entstanden ist. Menschen mit Diabetes und peripherer Neuropathie spüren nicht mehr, wenn ein Schuh drückt oder ein kleines Steinchen in den Schuh geraten ist. Daher führt der Druck anfänglich zu einer Blase oder kleinen Verletzung, die sich zu einer chronischen Wunde entwickeln kann. Viele kaufen auch immer noch Konfektionsschuhe, obwohl sie deutliche Fußdeformitäten, wie beispielsweise einen Spreizfuß, Krallenzehen oder einen Hallux valgus (Fehlstellung der Großzehe) haben. Auch diese Fehlstellungen führen zu hohen Druckbelastungen, z.B. im Bereich der Zehen.

Therapie

Bei der Behandlung von Druckulzerationen spielt die Druckentlastung bzw. die optimale Druckverteilung der betroffenen Körperpartie eine dominante Rolle. Geeignetes orthopädisches Schuhwerk, Orthesen, Vollkontakt-Gips, aber auch der vorübergehende Einsatz von Gehstützen und Rollstuhl bringen Entlastung, so dass die Wunden abheilen können und keine neuen Druckstellen entstehen. Bei tiefen, infizierten Wunden kann strenge Bettruhe unter stationären Bedingungen erforderlich sein. Neben der konsequenten Druckentlastung wird der Wundheilungsprozess durch lokale Maßnahmen, z.B. die Entfernung überschüssiger Hornhaut oder die operative Entfernung abgestorbenen Gewebes, unterstützt. Die chirurgische Korrektur von Fußdeformitäten, wie Hallux valgus und Hammerzehe, reduziert das Risiko, an diesen Stellen ein Druckgeschwür zu bekommen.

Wundheilungsstörungen

Ob eine Wunde heilt oder nicht, hängt von vielen Faktoren ab. Oft liegt es an einer chronischen Krankheit, z.B. Diabetes, wenn sich eine Wunde nicht schließt. Wunden, die länger als vier Wochen bestehen, werden als chronisch bezeichnet. Eine offene, meist nässende Wunde am Unterschenkel, die über längere Zeit nicht abheilt, wird von Medizinern Ulcus cruris genannt und umgangssprachlich als „offenes Bein“ bezeichnet. Häufig tritt ein Ulcus cruris infolge einer Störung im venösen Blutkreislauf (Chronisch-venöse Insuffizienz) auf. Diese Wunden entstehen vor allem aus Krampfadern (Varizen) oder seltener durch Verengungen der Beinarterien (pAVK, Raucherbein). Gehäuft treten Ulcera cruris auch bei Diabetikern auf. Zunächst werden nur Schwellungen (Ödeme) im Bereich der Knöchel getastet; später kommt es zu Verhärtungen und Verfärbungen der Haut. Schließlich sterben Hautzellen ab (Nekrosen).

Therapie

Zunächst muss die Grunderkrankung, z.B. Thrombosen oder Diabetes, behandelt und Risikofaktoren, wie das Rauchen, eingeschränkt werden. Nach Art und Schwere der Wundheilungsstörung ergeben sich mehrere operative oder nicht-invasive Therapiemöglichkeiten. Dazu gehören

  • die lokale Wundbehandlung (Wundreinigung, Schaumverbände, ggf. Madentherapie)
  • die Kompressionsbehandlung (Kompressionsbandagen)
  • ein spezielles Gehtraining bzw. bei neuropathisch bedingten Geschwüren die vollständige Entlastung.

Die Operation des Geschwürs (Ulkus-Chirurgie) ist erforderlich, wenn die Reinigung durch die modernen Verbandsstoffe nicht ausreicht. Arterielle Geschwüre werden behandelt durch minimalinvasive Erweiterung der verengten Gefäße oder Bypass-OP‘s – insbesondere bei diabetischen Füßen – sowie als letzte Lösung durch Amputation.

Infektionen

Zu einer Infektion kann es kommen, wenn Krankheitserreger in den menschlichen Körper eindringen. Wie stark, gefährlich oder gar lebensbedrohlich der Infizierte erkrankt, hängt zum einen von den krank machenden, d.h. den pathogenen Eigenschaften des Erregers ab, zum anderen von den Abwehrkräften des Menschen. Bei Diabetikern mit schlecht eingestelltem Blutzucker treten Infektionen deutlich häufiger auf als bei Stoffwechselgesunden, zudem verlaufen sie oft schwerer. Die akute Infektion eines diabetischen Fußes kann daher zu einer Bedrohung für das ganze Bein werden. Bei chronischen Wunden aufgrund von Durchblutungsstörungen ist das Risiko einer Infektion ebenfalls erhöht.

Therapie

Liegt eine Infektion einer chronischen Fußwunde vor, werden alle Möglichkeiten der Behandlung, wie antibiotische Therapie, lokale Wundbehandlung, Verbesserung der Durchblutung, Blutzuckereinstellung usw., ausgeschöpft. In besonders schweren Fällen ist eine operative Säuberung der Wunde (Debridement) mit Behandlung durch Unterdrucktherapie (Vacuum Assisted Closure-Therapy (VAC), Negative pressure wound therapy (NPWT) Therapie) unumgänglich.

Durchblutungsstörungen

Bei arteriellen Durchblutungsstörungen ist der Blutfluss in den Gefäßen gestört, die die Organe und Zellen mit frischem Sauerstoff versorgen. Das kann verschiedene Ursachen haben. Meistens lassen sich Durchblutungsstörungen auf Ablagerungen (sog. Plaques) an den Gefäßwänden zurückführen, die die Arterie verengen. Befinden sich die Engstellen in den Arterien des Beckens oder der Beine, spricht man von der Schaufensterkrankheit (auch Claudicatio intermittens) oder medizinisch von der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Zu einem plötzlichen Verschluss kann es kommen, wenn die Plaques aufbrechen und sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) bildet. Manchmal wird der Thrombus mit dem Blutstrom fortgerissen und blockiert ein anderes Gefäß. Herzinfarkt, Schlaganfall oder ein akuter Gefäßverschluss im Bein können die Folgen sein.

Therapie

Ein Therapieziel besteht darin, die Fließeigenschaften des Blutes zu verbessern und Blutgerinnsel zu verhindern. Hierzu werden spezifische Medikamente („Blutverdünner“, Thrombozytenfunktionshemmer) verschrieben. Zudem kann der Arzt mit einer Kathetertherapie (med.: Perkutane Transluminale Angioplastie, kurz PTA) verengte oder verschlossene Adern mechanisch aufdehnen. Bei längeren Gefäßverengungen oder Verschlüssen wird oftmals zusätzlich ein Stent (feinmaschiges Geflecht aus Metall) eingesetzt. Während Operationen können verengte Adern auch mittels einer „Umleitung“ überbrückt werden (Bypass-OP) oder Engstellen über Ausschälplastiken beseitigt werden.